様式５の13

の施設基準に係る届出書添付書類

   　　　　二次性骨折予防継続管理料１   　　　
   　　　　二次性骨折予防継続管理料２

※該当する届出事項を全て○で囲むこと。

   　　　　二次性骨折予防継続管理料３                                                       

１　届出入院料
（管理料１又は２を届け出る場合のみ）	□急性期一般入院基本料、地域一般入院基本料又は７対１入院基本料若しくは10対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）	
	□地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア病棟入院医療管理料又は回復期リハビリテーション病棟入院料	
２　骨粗鬆症の診療を担当する専任の常勤医師の氏名			
			
３　専任の看護師の氏名			

			
４　専任の常勤薬
剤師の氏名			

５　管理料３のみを届出する場合であって「４」専任の常勤薬剤師がいない場合についてのみ。	
地域の保険医療機関等と連携し、診療を行う体制

あり□
	（連携保険医療機関等の名）

（薬剤師の氏名）

６　院内の研修会の開催状況	１年に１回以上の研修会の実施
あり☑・なし□
	（開催した日付）
2022年7月13日	

［記載上の注意］
１　「６」については、研修会の目的、参加した職員名、及び開催日時等を記載した概要を添付すること。
２　「６」について、新たに届出を行う保険医療機関については、当該届出を行う日から起算して１年以内に研修会等を開催することが決まっている場合にあっては、研修会の開催予定日がわかる書類を添付すること。